以案说险 | 识别“高额理赔”幌子！莫让保障变陷阱

2025.05.09

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一、案例简介
张女士为孩子购买了一份少儿医疗保险，保障范围涵盖疾病治疗费用。一次孩子因普通感冒发烧住院，治疗费用仅花费3000元，且已通过医保报销了大部分费用。某天，张女士接到一个陌生电话，对方自称是“专业保险理赔代理机构”，声称可以帮她获取高额保险理赔。
该机构工作人员表示，他们有办法通过“特殊操作”，将此次普通病情包装成保险条款中赔付金额更高的疾病，还承诺无需张女士费心，只需提供保险合同、病历等资料，并支付理赔金额20%的“服务费”。张女士起初有些犹豫，但在对方不断“保证”下，还是将资料交给了对方。
随后，该机构伪造了虚假的诊断证明和治疗记录，以孩子患严重肺炎的名义向保险公司申请理赔，企图骗取3万元赔偿。好在保险公司在核查时发现资料存在诸多疑点，经进一步调查识破了骗局，并向张女士发出通知。此时，张女士不仅面临保险合同可能被解除、无法获得正常理赔的风险，还可能因参与骗保承担法律责任，而所谓的“代理机构”早已失联，她预付的“服务费”也打了水漂。

二、案例分析
“代理理赔”机构通过非法渠道获取投保人信息，筛选出近期有小额理赔记录或对保险理赔不太了解的人群，像张女士这样的普通投保人，缺乏对保险理赔流程和风险的深入认识，容易成为被盯上的对象。随后以高额理赔为诱饵，利用投保人对保险条款的不熟悉和侥幸心理，夸大“操作”的可行性和成功率，让投保人误以为找到了“赚钱”的捷径，从而放松警惕。不法分子会要求投保人预先支付“服务费”，无论骗保是否成功，他们都能从中获利。而一旦骗局被揭穿，投保人将独自承担合同失效、信用受损甚至法律制裁的风险。

三、风险提示
提高警惕，拒绝非正规渠道：切勿轻信陌生电话、短信或网络平台上声称能帮助获取高额保险理赔的信息。正规保险理赔流程严格且规范，不会通过第三方高额收费机构进行操作。如果对理赔有疑问，应直接联系保险公司官方客服或前往线下营业网点咨询。
保护个人信息安全：妥善保管保险合同、个人身份信息、医疗记录等重要资料，不随意向不明身份的机构或个人透露。避免因信息泄露被不法分子利用。
了解保险条款，诚信理赔：投保时仔细阅读保险条款，明确保障范围和理赔条件。发生保险事故后，按照保险公司规定的流程，如实提供真实、有效的理赔资料。切勿因贪图小利而参与骗保，一旦被认定骗保，不仅会失去保险保障，还可能面临法律责任。

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